Análise da causa raiz:Rooting for Reliability

É queda. As folhas estão ou logo estarão mudando de cor e caindo no chão. A temporada de futebol está a todo vapor e tenho certeza de que você está torcendo pelo seu time profissional, universitário e / ou colegial favorito para a vitória. É um bom momento para começar a pensar em torcer para a vitória da confiabilidade de sua planta também - mas, neste caso, não estou me referindo a aplausos; Estou falando sobre análise de causa raiz (RCA).

Planta confiável A revista recentemente conduziu uma extensa pesquisa sobre a aplicação da análise de causa raiz em plantas industriais. Alguns dos resultados eram previsíveis, mas outros foram muito surpreendentes.

Por exemplo, a segurança não foi identificada como a principal motivação para acionar um evento RCA. De quase 600 entrevistados, descobrimos que 77,5% realizam alguma análise de causa raiz em sua organização.

Concedido, os leitores da Planta confiável estão provavelmente entre o escalão superior dos praticantes de confiabilidade, mas os resultados sugerem que esta importante ferramenta veio para ficar - e acredito que apenas começamos a desbloquear seu potencial para melhorar a confiabilidade da planta.

Fornecerei um relatório completo com uma análise detalhada sobre os resultados da nossa pesquisa em Reliable Plant's Conferência "Análise da causa raiz:aplicativos bem-sucedidos para confiabilidade da planta", que será realizada de 11 a 13 de dezembro em Houston.

Enraizar é um verbo interessante. Em sua forma intransitiva, o enraizamento é "desejar o sucesso ou apoiar alguém ou algo". Mais formalmente, enraizar é "remover totalmente ou como se arrancando pelas raízes".

Certamente, ambos são necessários para alcançar a excelência no gerenciamento da confiabilidade da planta, mas a última definição é o negócio da RCA. Que declaração maravilhosa, "remover completamente". O negócio da RCA é remover completamente os problemas, abordando-os em suas raízes.

Infelizmente, quando surge um problema de confiabilidade, a maioria das organizações o aborda no nível sintomático, procura imediatamente colocar a culpa em uma pessoa ou grupo ou, lamentavelmente em muitos casos, em ambos. A análise da causa raiz é um processo sistemático que permite compreender e resolver as causas subjacentes de um problema.

Existem muitas técnicas e abordagens para a análise de causa raiz, mas elas compartilham muitas semelhanças. Eu gostaria de compartilhar alguns de meus pensamentos e filosofias sobre esta importante ferramenta de melhoria de confiabilidade.

1) Não é o objetivo da RCA encontrar alguém para culpar. Devo repetir ... RCA não se trata de encontrar alguém para culpar. A única vez em que devemos colocar a culpa em uma pessoa ou grupo é quando esse indivíduo ou grupo toma medidas intencionais para minar a confiabilidade da planta.

Embora a aplicação da análise de causa raiz para resolver problemas de confiabilidade seja semelhante em conceito à solução de crimes - na vida real ou em seu programa de TV favorito sobre trabalho de detetive forense - a diferença é que, em uma investigação criminal, há um perpetrador, ou perpetradores, que cometeu o crime intencionalmente; caso contrário, o evento é considerado um acidente.

Embora as pessoas estejam envolvidas na maioria dos problemas de confiabilidade da fábrica, em muito, muito poucos casos, as pessoas exibem o que os advogados chamam de mens rea, ou intenção criminosa. Como tal, uma investigação, seja ela orientada para a causa raiz ou a chamada análise de causa superficial, que está focada em encontrar alguém para culpar está fadada ao fracasso.

2) Raramente encontramos uma arma fumegante. Freqüentemente, as organizações entram em um evento de causa raiz com a intenção de encontrar a causa raiz do problema. Na verdade, o processo trata mais de eliminar as causas que acreditamos não contribuíram para a falha do que de realmente encontrar a causa.

No final, decidimos sobre o que acreditamos ser um conjunto gerenciável de causas contribuintes endereçáveis ​​(consulte a figura abaixo para as categorias de causa definidas no padrão DOE-NE-1004-92). A análise de causa raiz emprega o raciocínio abdutivo, que não nos fornece os controles associados ao raciocínio dedutivo aplicado a experimentos que utilizam o método científico. Temos que fazer o nosso melhor, o que geralmente requer alguns atos de fé.

3) É imperativo conectar o RCA aos seus modos de falha e registro de análise de efeitos (FMEA ou FMECA). Infelizmente, quando as plantas concluem um FMEA, elas realizam ações e, em seguida, enterram o registro do FMEA em uma pasta de arquivo ou arquivo de computador. Pare com isso! O FMEA é a manifestação de sua avaliação de risco para uma planta, sistema ou máquina.

A análise de causa raiz é uma ferramenta de melhoria contínua que deve ser empregada para o aumento da confiabilidade. Se um modo de falha exibir um número de prioridade de alto risco (RPN), você pode optar por iniciar um evento RCA para entender melhor o modo de falha e desenvolver soluções possíveis para reduzir a gravidade da possível falha e / ou a probabilidade de ocorrência, ou aumentar sua capacidade de detectar e controlar a falha.

Da mesma forma, os resultados do RCA, independentemente do motivo do início do evento RCA, devem ser incorporados ao FMEA. Em alguns casos, o RCA esclarecerá os modos / causas de falha já identificados.

Em outros casos, ele descobrirá novos. Em qualquer caso, FMEA e RCA devem estar ligados para obter o máximo de eficácia de ambos. Embora esteja além do escopo desta coluna, este é um assunto importante o suficiente que pretendo abordá-lo em um artigo técnico futuro em Planta confiável revista.

Figura 1. Categorias de causa definidas no padrão DOE-NE-1004-92.

4) Não se esqueça dos maus atores. É comum iniciar um evento de análise de causa raiz quando ocorre uma falha importante - uma que tenha implicações de segurança, ambientais ou financeiras significativas. Na verdade, essas falhas geralmente recebem mais atenção do que podem controlar (principalmente da alta administração interessada), o que muitas vezes atrapalha a equipe de investigação. É igualmente importante iniciar eventos RCA para agentes mal-intencionados - falhas que ocorrem com um alto nível de frequência.

Embora o impacto de eventos únicos possa ser relativamente pequeno, o efeito cumulativo pode ser bastante significativo. O efeito cumulativo de falhas de pequenos agentes mal-intencionados geralmente excede em muito o de qualquer evento único considerado significativo o suficiente para justificar a RCA.

Encontrar pessoas mal-intencionadas, é claro, requer que você institua um protocolo e sistema rigorosos para relatar falhas. Esta é uma ferramenta que falta à maioria das organizações (outro tópico para um futuro artigo técnico em Planta confiável )

Portanto, pare de torcer pela confiabilidade da planta e comece a empregar seriamente a análise de causa raiz. Mais de 80% dos entrevistados em nossa pesquisa classificaram a RCA como uma de suas melhores - ou a melhor - ferramenta de gerenciamento de confiabilidade de fábrica.