6 Técnicas para tornar sua planta à prova de erros

Quando confrontado com a tarefa de melhorar a eficiência da fábrica, o gerente médio da fábrica divide a tarefa em cinco ou seis "silos departamentais" existentes. Cada líder de silo subdivide a responsabilidade, repetindo o erro, e passa para os indivíduos.

Como resultado, vemos engenheiros jovens e inteligentes sobrecarregados pela tarefa que lhes foi confiada de "chegar lá e melhorar a manutenção". A situação não é tão ruim para os menos inteligentes ou para aqueles que se tornaram autômatos; eles apenas repetem o que aconteceu para sempre e recebem outro contracheque.

O que o gerente da fábrica precisa é de uma maneira melhor de visualizar sua situação, um método que lhe permita desenvolver uma nova estratégia. Os insights a seguir são baseados no trabalho feito no MIT e por muitos outros professores em "erro humano" em centros internacionais de aprendizagem.

A "Pirâmide do Erro" é única, mas as técnicas e tecnologias restantes foram estabelecidas por 15 anos ou mais.

Insight No. 1 - A maioria das pessoas está familiarizada com a hierarquia triangular dos incidentes de segurança, que mostra que, para cada fatalidade, há sete acidentes graves e dezenas de incidentes menores; e abaixo disso, existem muitas centenas de quase-acidentes. Ao reduzir o número de quase-acidentes, haverá um número correspondente de ferimentos leves e graves.

Considerando as quatro principais atividades envolvidas com a fabricação - segurança, confiabilidade, garantia de qualidade e desempenho operacional (precisão) - cada um pode ser visto como triângulos semelhantes. Quando colocados juntos, eles formam uma pirâmide com uma base de quatro lados.

Insight nº 2 - As pessoas em cada silo veem seus problemas como únicos e têm pouco tempo ou incentivo aparente para trabalhar nos problemas do outro indivíduo. Eles, no entanto, usam metodologias primárias comuns para resolver problemas dentro de cada um deles - análise de causa raiz (RCA), análise de causa e efeito, modos de falha e análise de efeitos (FMEA), etc.

Em meus muitos anos de experiência, vi que qualquer mudança em uma área afeta as três restantes. Em um sentido muito específico, sempre vejo uma melhoria na segurança e na qualidade à medida que a confiabilidade e a precisão operacional melhoram.

Insight nº 3 - Fabricantes eficientes têm pequenas pirâmides de problemas / erros, enquanto os menos eficientes têm pirâmides massivas que ofuscam todo o resto (ou seja, o modo reativo clássico de operação).

Quanto mais erros e erros cometidos, maior a pirâmide torna-se. Alternativamente, quanto mais problemas podem ser resolvidos, menor ele se torna. Infelizmente, essa é uma situação dinâmica e, embora as pessoas resolvam problemas todos os dias, a pirâmide de problemas nunca parece diminuir. O Insight nº 4 explicará por que isso é verdade.

Insight nº 4 - Nós, e os sistemas com os quais nos cercamos, somos produtos da mente humana. Eles são, por nossa própria natureza, propensos a cometer erros em uma taxa constante (veja os livros de David L. Weiner sobre a mente humana). Portanto, compreender como e por que cometemos erros é fundamental para a tarefa de reduzir sua frequência e efeito.

Insight nº 4A - Ninguém jamais comete um erro deliberadamente, principalmente aqueles que trabalham com um grupo de colegas. Por exemplo, jogadores de futebol geralmente perdem passes, mas ninguém o faz deliberadamente.

Reduzindo o número de erros cometidos
O que é necessário é não apenas melhorar a resolução de problemas, mas também tomar algumas medidas que irão reduzir o número de novos problemas que estão sendo criados.

Insight No. 5 - Precisamos de um "sistema não penal" que nos permita reconhecer todos os erros para que possamos classificá-los por tipo e responder às causas em toda a organização. Não surpreendentemente, você descobrirá que 90 por cento dos problemas identificados podem ser considerados latentes ou sistêmicos.

Muitos sistemas antigos eram movidos por versões veladas de "os espancamentos continuarão até que o desempenho melhore", e nós vi o quão ineficaz isso tem sido.

Como disse um diretor de manufatura em uma fábrica com um excelente programa à prova de erros:"Posso ver o valor desse sistema não penal, mas se o problema fosse grande o suficiente ... alguém ainda teria que ir." />
Vamos supor que sua empresa tenha uma das poucas metodologias de resolução de problemas (RCA, etc.) que produz múltiplas causas-raiz documentadas que também incluem os problemas latentes e sistêmicos (mesmo que a equipe seja impotente para iniciar ações corretivas). O que vem a seguir?

Insight nº 6 - Tendo alcançado a consciência de um problema principal, você precisa de um programa formal de prevenção de erros. As metodologias são aplicáveis ​​em todos os quatro silos, e o treinamento envolvido deve percorrer um longo caminho para eliminar a mentalidade de silo existente.

Desenvolvido na indústria de aviação e rapidamente adotado pelos setores nuclear e de saúde, essas técnicas estão economizando bilhões de dólares a cada ano. Minha experiência é que o uso de técnicas formais à prova de erros pode produzir algumas melhorias surpreendentes.

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