A cadeia de suprimentos de drogas dos EUA em crise:Soluções para a escassez

Um dos maiores desafios do sistema de saúde dos EUA é a escassez de medicamentos. Nos últimos anos, a escassez de medicamentos essenciais - morfina, lidocaína, epinefrina, imunoglobulina, vincristina e até mesmo solução salina injetável - causou problemas significativos para pacientes, médicos e farmacêuticos.

Quando o furacão Maria devastou a ilha de Porto Rico em setembro de 2017, muitos americanos podem ter se perguntado o que aconteceria com seus planos de viagem de férias. Os médicos em todos os Estados Unidos, por outro lado, ficaram se perguntando como eles iriam fornecer cuidados médicos básicos a milhões de pacientes doentes no meio de uma epidemia de gripe. Incrivelmente, 10% de todos os medicamentos consumidos pelos americanos são fabricados em Porto Rico, incluindo a maioria das bolsas de infusão intravenosa de solução salina de pequeno volume. Infelizmente, a interrupção de Maria na rede de fornecimento de produtos farmacêuticos fez com que um fornecimento já baixo de bolsas intravenosas se tornasse ainda mais escasso no final de 2017 e em meados de 2018. As ações exigiram esforços imediatos para lidar com a natureza crítica desse evento e, em alguns casos, forçaram os sistemas de saúde a tomar medidas extremas para atender às necessidades dos pacientes atendidos.

A devastação de Maria na cadeia de abastecimento de fluidos IV certamente não foi a primeira escassez de medicamentos a impactar o atendimento nos EUA, e não será a última. No início de outubro de 2018, os líderes farmacêuticos de todo o país receberam uma carta de um grande fabricante farmacêutico declarando que havia decidido cancelar os acordos de preços de imunoglobulina intravenosa e albumina com organizações contratadas selecionadas, deixando apenas algumas semanas para os fornecedores buscarem produtos alternativos. Era uma situação nada invejável para uma categoria de produtos farmacêuticos, que não só salvam vidas, mas que apenas um punhado de vendedores são capazes de produzir e distribuir.

Não é provável que conheçamos todos os pontos de decisão que levaram a uma interrupção tão abrupta nos processos normais de aquisição, especialmente em uma linha de produtos que costumava ser enfrentada com várias razões para interrupções no fornecimento. Alguns especularam que melhores oportunidades financeiras em outros lugares poderiam estar no centro do processo de tomada de decisão. Seria um eufemismo que esse problema continue a atormentar um ambiente de cadeia de suprimentos já desafiado, onde a escassez local, nacional e internacional continua a ser a rotina, e não a exceção. A maioria de nós fica grata quando chega o final do mês e nossas necessidades de produtos já foram amplamente atendidas.

Esses são dois exemplos muito extremos de interrupções na cadeia de suprimentos farmacêutica, que continuam a afetar nosso setor. Alguns podem ignorar o alarme e, em vez disso, se concentrar na redução da escassez de drogas relatada de um máximo de 251 anualmente em 2009 para um mínimo mais recente de 54 durante 2018. No entanto, ainda é um problema que requer atenção máxima, devido aos custos significativos e o prejuízo potencial para os resultados do paciente.

Como chegamos aqui?

A Força-Tarefa de Escassez de Drogas da Food and Drug Administration dos EUA publicou "Drug Shortages:Root Causes and Potential Solutions" em outubro de 2019. O relatório identificou vários fatores que frequentemente convergem para criar uma situação de escassez, incluindo:

• A falta de incentivos para que os fabricantes produzam medicamentos de baixa margem,
• O mercado falha em reconhecer e recompensar os fabricantes com um controle de qualidade robusto e
• Questões regulatórias e logísticas que impedem a recuperação do mercado após uma escassez.

A convergência desses fatores tem, infelizmente, se tornado cada vez mais comum. O ambiente de contratação de medicamentos, especialmente da perspectiva de uma organização de compras em grupo (GPO), recompensa o produto de menor preço. Normalmente, não há obrigação contratual para um GPO permanecer com um fornecedor se o mercado for prejudicado por um concorrente. Uma corrida constante para o fundo do poço, precipitada pela busca de hospitais e sistemas de saúde para cortar custos, leva os preços a um ponto em que investir na correção de problemas como desafios de fabricação ou escassez de matéria-prima não é financeiramente viável para o fabricante. É aqui que as margens baixas se cruzam com a falta de incentivos de mercado para um controle de qualidade robusto.

Peter Adamson, presidente do Grupo de Oncologia Infantil (COG), publicou uma carta à comunidade do câncer infantil para aumentar a conscientização sobre a crise da vincristina. Adamson ressalta que a escassez de drogas no mercado livre dos EUA teve um impacto maior do que a observada em outros mercados ao redor do mundo. Ele argumenta que a lucratividade diminuída dos produtos genéricos disponíveis, especialmente oncolíticos genéricos como a vincristina, cria incentivos reduzidos para os fabricantes no modelo americano capitalista centrado no custo de aquisição. Ao contrário dos fabricantes de medicamentos de marca, que geram receitas substanciais de alguns produtos importantes, os fabricantes de genéricos obtêm receita mínima de muitos produtos menores que geralmente atingem o pico de lucratividade logo após a expiração da patente do inovador. A crescente concorrência de preços de vários concorrentes que disputam participação de mercado corrói as receitas, levando à descontinuação de produtos que são incapazes de contribuir para os resultados financeiros do fabricante.

Uma vez ocorrida uma escassez, os obstáculos regulatórios da FDA para a entrada no mercado retardam a recuperação ou a interrompem completamente. Pode levar de três a cinco anos para obter uma aplicação abreviada de novo medicamento (ANDA) por meio do FDA ^, se os fabricantes acharem que há margem suficiente a ser ganha e há ingredientes farmacêuticos ativos (API) ou produtos químicos disponíveis suficientes para apoiar a produção.

A Força-Tarefa do FDA identifica corretamente que a solução geral para o problema da escassez de medicamentos precisará vir de uma variedade de frentes - setor público (governo), setor privado (GPOs e fornecedores) e fabricantes. De interesse são as soluções do setor privado que foram propostas e estão atualmente ativas no mercado.

O que isso significa para mim?

A escassez de novos medicamentos continua a aumentar, com potencial de crescimento ano após ano para mais de 27%. O Relatório da Força-Tarefa de Escassez de Medicamentos da FDA pede às partes interessadas da saúde que comecem a compreender os fatores que contribuem para a escassez de medicamentos e caracterize seu impacto para “apoiar as estratégias dos setores público e privado para prevenir ou mitigá-los no futuro”. Identificar o impacto da escassez de medicamentos do ponto de vista clínico, financeiro e humanístico é fundamental para apoiar uma maior compreensão das soluções potenciais.

A escassez de medicamentos para oncologia gerou atenção substancial em publicações na mídia e entre os legisladores, devido ao potencial de resultados com risco de vida quando ocorrem interrupções na disponibilidade de regimes de tratamento comuns que não têm alternativas viáveis ​​(por exemplo, vincristina). Um estudo de Hedlund et. al. avaliaram a interrupção do agente oncolítico genérico citarabina no recebimento do paciente e a oportunidade do tratamento de indução para leucemia mieloide aguda (LMA). Usando um desenho de coorte retrospectivo, um total de 1.568 pacientes foi traçado para o momento do recebimento da quimioterapia de indução do paciente internado e o tempo para a primeira dose. Os pacientes diagnosticados durante uma grande escassez de drogas de citarabina foram 47% menos propensos a receber quimioterapia em regime de internação dentro de 14 dias após o diagnóstico.

Em um estudo realizado por Vail and Associates, que avaliou as taxas de mortalidade entre pacientes com choque séptico devido à escassez de norepinefrina, as mortes hospitalares aumentaram 3,7% em hospitais com escassez de norepinefrina. As observações finais dos autores forneceram resultados de tendência que sugeriram que os pacientes com choque séptico afetados pela falta de norepinefrina eram mais comumente prescritos com fenilefrina, resultando em maior mortalidade hospitalar.

Fox e colegas compartilharam uma perspectiva clínica ao descrever os danos criados pela falta de drogas ou pelo uso de alternativas inferiores, resultando em mais de 15 mortes documentadas.

A controvérsia pública também cresceu sobre o padrão de picos escandalosos nos preços dos medicamentos genéricos, muitas vezes como resultado da escassez de medicamentos. À medida que a concorrência no mercado é reduzida durante uma escassez, o mesmo ocorre com a necessidade de preços competitivos, levando a rápidos aumentos de preços e protestos do mercado. Foi documentado que a escassez de medicamentos pode contribuir com US $ 230 milhões adicionais em custos anuais com medicamentos, mais de US $ 400 milhões em aumento do preço do fornecedor e cerca de US $ 216 milhões em custos de mão de obra em todo o país.

Embora a literatura esteja repleta de exemplos que descrevem o fardo clínico e financeiro da escassez de medicamentos, poucos estudos exploram o impacto humanístico sobre provedores e pacientes. Alpert e Jacobson publicaram recentemente um exame do uso de quimioterapia ambulatorial durante os períodos de escassez de medicamentos, em comparação com os meses antes e depois da resolução da escassez. Suas descobertas revelaram que a escassez de medicamentos criou menos custos clínicos ou financeiros em comparação com os custos de pessoal e psicológicos que não foram adequadamente ou totalmente medidos no estudo.

Há evidências contundentes de que a escassez de medicamentos causa danos clínicos e financeiros significativos aos pacientes. É imperativo que soluções viáveis ​​sejam totalmente examinadas para iniciar o processo de eliminação ou redução do impacto devastador para a sociedade.

O governo está realmente aqui para ajudar?

O governo federal está cada vez mais engajado em atividades destinadas a prevenir e mitigar a escassez de drogas. A Força-Tarefa de Escassez de Drogas da FDA, em colaboração com o Duke Margolis Center for Health Policy, organizou um fórum público intitulado “Identificando as causas da escassez de drogas e encontrando soluções duradouras” em novembro de 2018 ^. O diálogo deste fórum, combinado com temas descobertos durante as sessões de audição conduzidas ao longo do outono de 2018 e um processo público aberto, levou à criação do produto final da Agência, o mencionado "Escassez de medicamentos:causas raízes e soluções potenciais", culminando em um ano - Longo esforço para categorizar a epidemia de escassez de drogas nos Estados Unidos.

Os legisladores também começaram a abordar a necessidade de prevenir ou mitigar as consequências devastadoras da escassez de drogas. Os senadores Susan Collins do Maine e Tina Smith de Minnesota introduziram a Lei de Mitigação da Escassez de Medicamentos de Emergência (MEDS). Ele focalizaria o Congresso em:

• Expansão das vias de aprovação e incentivos para a fabricação de produtos afetados pela escassez;
• Melhorar a coleta de dados pelo FDA em relação às práticas de fabricação, locais e planos de contingência de fabricação;
• Aumentando a carga sobre os fabricantes de medicamentos para enviar informações básicas em caso de escassez de medicamentos;
• Expandir os critérios de inclusão na lista de escassez do FDA (importante para obter acesso a medicamentos manipulados em tempos de escassez) e
• Melhorar a colaboração entre agências em relação às atividades governamentais e aos impactos potenciais na escassez de drogas.

Essa legislação abrangente recebeu apoio de muitos grupos da indústria, incluindo a American Hospital Association, a American Society of Anesthesiologists, a American Society of Clinical Oncology, a American Society of Health-System Pharmacists e o Institute for Safe Medication Practices. Ele também ecoa muitos dos temas encontrados no relatório da Força-Tarefa de Escassez de Medicamentos da FDA, incluindo um foco ampliado no compartilhamento de dados, planejamento de risco e melhoria dos incentivos para fabricantes com produção de alta qualidade de itens afetados pela escassez.

Vários modelos para lidar com a escassez de medicamentos foram propostos. No momento em que este artigo foi escrito, alguns modelos selecionados surgiram como soluções viáveis.

Modelo de acesso pago

O Modelo de Acesso Pago é caracterizado por um grupo central de instalações ou sistemas de saúde que pagam um prêmio para ter o direito de comprar medicamentos selecionados que estão comercialmente disponíveis ou são desenvolvidos e fabricados pelos membros como uma coalizão. O grupo principal de membros geralmente tem voz na determinação de quais medicamentos são direcionados para compra ou fabricação. Os membros dessa organização de compras estariam comprometidos em comprar por meio dos canais designados pela organização. Além dessas características fundamentais, há espaço para muita variação em termos de taxas de membros, igualdade de membros, critérios para direcionar medicamentos, níveis de compromisso e fabricação versus parceria com fabricantes.

Executivos da Intermountain Healthcare em Salt Lake City Utah criaram o Projeto Rx em janeiro de 2018 como uma estrutura introdutória para um fabricante de medicamentos de propriedade de um provedor, projetado especificamente para combater a escassez de medicamentos e o aumento dos custos farmacêuticos / setembro de 2018 viu a transformação do conceito inicial de Projete Rx para o fabricante de medicamentos genéricos Civica Rx, altamente divulgado e sem fins lucrativos. A participação e o financiamento de sete sistemas de saúde importantes e três filantropias importantes permitiram que Civica Rx explorasse o objetivo elevado de produzir mais de 14 medicamentos genéricos administrados em hospitais até o final de 2019. Civica Rx propôs se envolver na fabricação direta de medicamentos genéricos, ou subcontratação da fabricação de medicamentos genéricos para outras organizações aprovadas pela FDA.

Civica Rx tem visto um crescimento no número de membros do sistema de saúde e parcerias da indústria desde o lançamento inicial em 2018. Doze sistemas de saúde adicionais juntaram-se ao Civica Rx como membros fundadores em janeiro de 2019. No final daquele mês, o Civica Rx tinha arrecadado mais de $ 160 milhões em financiamento de seus membros.

Civica Rx anunciou parcerias com Xellia Pharmaceuticals, Exela Pharma Sciences e Hikma para produzir vancomicina, daptomicina, bicarbonato de sódio, heparina, naloxona, dexametasona, glicopirrolato, proclorperazina, ondansetron, morfina, metoprolol e seis outros produtos injetáveis. Embora Civica Rx tenha se comprometido a enviar 11 produtos nomeados, o status real da remessa não pode ser confirmado no momento. Os seis produtos injetáveis ​​restantes prometidos não foram anunciados, deixando Civica Rx aquém de suas projeções de lançamento de produto para 2019.

Janeiro de 2020 viu uma série de anúncios do Civica Rx, incluindo uma parceria com a Thermo Fisher para explorar a fabricação de medicamentos, um apelo a outros fabricantes para doar ANDAs não utilizados e uma parceria de US $ 55 milhões com planos BCBS que buscam alternativas genéricas de baixo custo para seu plano de saúde pacientes. Com lançamentos de produtos esperados para começar em 2022, Civica Rx está focado em construir um longo jogo de investimento pesado para lidar com a escassez de medicamentos e aumentos de preços que podem depender da generosidade dos fabricantes, em um mercado que não demonstrou anteriormente munificência manifesta.

O Civica Rx lançou os produtos atualmente comercializados sob a marca própria Civica Rx e o Código Nacional de Medicamentos (NDC) privado, com a intenção declarada de vender os produtos a um único preço para todos os membros. Sem um ponto de preço exclusivo da 340B e com preocupações sobre produtos rotulados como GPO, os produtos Civica Rx podem não ser elegíveis para inclusão no programa federal de descontos de medicamentos 340B. Como o Civica Rx continua a produzir versões de marca própria de produtos comercialmente disponíveis, eles podem começar a ser classificados como GPO sem fins lucrativos de propriedade do provedor.

Civica Rx mudou a narrativa nos EUA em relação à escassez de drogas. Os médicos e os sistemas de saúde não se sentem mais desamparados e têm esperança de uma solução melhor. Resta saber se a promessa de uma empresa farmacêutica sem fins lucrativos de propriedade do fornecedor pode produzir a visão elevada que foi apresentada. Uma preocupação fundamental para esse tipo de modelo é o custo para reinventar a infraestrutura e a eficiência econômica do modelo, que demonstra o verdadeiro valor do investimento na organização.

Modelo de Compromisso Compartilhado

O modelo de compromisso compartilhado alavanca uma organização existente, como um GPO ou qualquer outro grupo de organizações alinhadas, para estabelecer a infraestrutura para o benefício da associação. Exige que os participantes estejam altamente comprometidos com a compra de produtos selecionados por meio de seus canais designados. A organização pode limitar ou eliminar as taxas de associação ou investimento, aproveitando a infraestrutura existente e a experiência administrativa da organização controladora, adicionando apenas funcionários adicionais conforme necessário. Por fim, esse modelo busca fazer parceria com fabricantes existentes para ajudá-los a entrar ou permanecer em um determinado mercado terapêutico, em vez de se tornarem eles próprios fabricantes. Assim como no modelo de acesso pago, as nuances operacionais e estratégicas podem variar além dessas características básicas.

Premier Inc., um GPO nacional, reconheceu a necessidade crescente de hospitais membros para lidar com a escassez de medicamentos. O Programa ProvideGx foi criado para expandir relacionamentos estratégicos inovadores com fabricantes farmacêuticos selecionados, para aumentar a competição de mercado, criar uma cadeia de fornecimento farmacêutica estável, ajudar a aliviar a escassez de medicamentos e mitigar preços irracionais para suas instituições membros.

A participação no programa ProvideGx é gratuita para todos os associados Premier. O programa inclui um comitê de 21 membros que representa uma variedade de sistemas de saúde de membros Premier, que avaliam a escassez de medicamentos e ajudam a orientar a seleção de medicamentos direcionados. Desde o seu início, o ProvideGx cresceu para representar mais de 1.000 hospitais e tem como alvo uma lista inicial de 60 medicamentos em falta que representam mais de 100 apresentações individuais atualmente listadas como alvos nacionais de escassez. Compromissos compartilhados entre seus membros, fornecedores farmacêuticos, distribuidor direcionado e a equipe Premier criaram um ambiente colaborativo onde todos os que contribuem compartilharão o sucesso final do programa.

Os membros se comprometem com um mínimo de 65% do volume histórico de compra de medicamentos que escolham solicitar por meio do programa. Os fornecedores trabalham diretamente com a equipe de contratação de farmácias Premier para avaliar metas, identificar necessidades de estoque, desenvolver “estoque de segurança” e obrigar os hospitais participantes a remediar a falta de fornecimento. A FFF, a distribuidora principal de todos os medicamentos direcionados, se compromete a fornecer acesso imediato a todos os produtos ProvideGx aos membros participantes a preços relevantes, incluindo 340B e custo de aquisição no atacado (WAC).

Premier recebeu mais de 46 cartas de participação para o programa até o momento e lançou 18 produtos, incluindo cisteína, bicarbonato de sódio, metoprolol, lidocaína, difenidramina, tiamina e várias seringas pré-carregadas. Uma linha de seringas de emergência - que inclui cloreto de cálcio, epinefrina, fitonadiona, bicarbonato de sódio, atropina, dextrose e lidocaína - está sendo fornecida aos membros participantes.

O que vem a seguir?

A escassez de medicamentos aumentou nos últimos anos, ameaçando a segurança do paciente. O clamor público gerou um interesse significativo em encontrar soluções viáveis ​​para limitar e mitigar carências críticas. Apesar dos melhores relatórios governamentais e esforços de benchmarking, modelos de associação premium ou modelos de compromisso compartilhado, o problema da escassez de medicamentos não será superado de forma rápida e fácil. Cada solução demonstra pontos fortes e fracos:

Fator que contribui para a escassez	Modelo de compromisso compartilhado (por exemplo, ProvideGx)	Modelo de acesso pago (por exemplo, CivicaRx)	FDA
Drogas de baixa margem	Crie contratos com os fabricantes existentes para a escassez de medicamentos em um "Ponto de Preço Sustentável"	Torne-se um fabricante de medicamentos “sem fins lucrativos” onde as margens positivas não são o foco	N / D
Mercado não recompensa fabricantes por investirem em qualidade	O Ponto de Preço Sustentável teria margem suficiente para permitir que o fabricante reinvestisse em processos de qualidade	Ao possuir a manufatura, a Civica seria, presumivelmente, capaz de colocar a ênfase apropriada na qualidade sem se preocupar com a margem de manobra.	A FDA precisa de uma melhor consciência do impacto no mercado de paralisações de fabricação e / ou quarentenas de lote. Eles estão causando mais mal do que bem?
Falta de conhecimento sobre os locais de produção dos principais produtos farmacêuticos	Por meio do processo de devida diligência de vetar parceiros em potencial quanto à escassez de medicamentos, a ProvideGx teria essas informações	Antes de decidir fabricar um determinado medicamento, a Civica pesquisaria os participantes do mercado existentes	FDA trabalhando em um banco de dados que incluiria não apenas quais empresas estão produzindo um medicamento, mas em quais fábricas
Desafios logísticos e regulatórios para a recuperação das interrupções do mercado	O processo de contratação inclui os fabricantes concordando com um certo nível de reserva de "estoque de segurança" para isolar contra interrupções do mercado	Produziria volume em excesso para manter estoque de segurança para os membros para se proteger contra interrupções do mercado	Existem propostas legislativas que agilizariam o processo de aprovação do FDA para fabricantes adicionais entrarem no mercado para uma droga crítica em falta

Embora algumas soluções de mercado sejam mais adequadas ao uso de canais de mídia e marketing para expandir o alcance de sua mensagem, uma avaliação objetiva das alternativas é crítica para desenvolver uma compreensão de qual solução está mais bem situada para fornecer alívio de curto e longo prazo contra a escassez de medicamentos nos E.U.A

À medida que mais e mais americanos acordam a cada dia diante da realidade de que seus medicamentos para sustentar ou salvar vidas podem não estar disponíveis, torna-se uma responsabilidade compartilhada desafiar o status quo e descobrir novas estratégias que funcionarão para proteger a saúde do país.

Jessica Daley é vice-presidente da HC Pharmacy e Supply Chain Commercial Services da University of Pittsburgh Medical Center. Gregory Strohs é diretor corporativo de farmácia da AdventHealth em Altamonte Springs, Flórida. Alan Mutnick é diretor de compras estratégicas para farmácias no Memorial Healthcare System em Hollywood, Flórida.