Resolvendo a Crise de Escassez de Medicamentos nos EUA: Estratégias Comprovadas para uma Cadeia de Suprimentos Confiável

Um dos Maiores Desafios do Sistema de Saúde Americano

Um dos maiores desafios enfrentados pelo sistema de saúde dos EUA é a escassez de medicamentos. Nos últimos anos, escassez de medicamentos críticos — morfina, lidocaína, epinefrina, globulina imune, vincristina e até soro fisiológico normal para injeção — causaram problemas significativos para pacientes, médicos e farmacêuticos.

O Caso do Furacão Maria

Quando o furacão Maria devastou a ilha de Porto Rico em setembro de 2017, muitos americanos podem ter ficado se perguntando o que aconteceria com seus planos de viagem de férias. Clínicos em todo os EUA, por outro lado, ficaram se perguntando como forneceriam cuidados médicos básicos a milhões de pacientes doentes no meio de uma epidemia de gripe. Incrivelmente, 10% de todos os medicamentos consumidos pelos americanos são fabricados em Porto Rico, incluindo a maioria das bolsas intravenosas de soro fisiológico de pequeno volume. Infelizmente, a disrupção da rede de suprimentos farmacêuticos por Maria causou um suprimento já baixo de bolsas intravenosas a se tornar ainda mais escasso até o final de 2017 e meados de 2018. As ações requereram esforços imediatos para abordar a natureza crítica deste evento, e em alguns casos forçaram sistemas de saúde a irem a medidas extremas para atender às necessidades dos pacientes atendidos.

Outro Exemplo Extremo: Imunoglobulina Intravenosa

No início de outubro de 2018, líderes de farmácia em todo o país receberam uma carta de um grande fabricante farmacêutico declarando que havia decidido cancelar acordos de preços de imunoglobulina intravenosa e albumina com organizações contratadas selecionadas, deixando provedores apenas algumas semanas para buscar produtos alternativos. Foi uma situação invejável para uma categoria de farmacêuticos, que não apenas são salva-vidas, mas que apenas um punhado de fornecedores é capaz de produzir e distribuir.

Não é provável que saibamos todos os pontos de decisão que entraram em causar uma descontinuação tão abrupta nos processos normais de aquisição, especialmente em uma linha de produtos que rotineiramente enfrentou várias razões para disrupções de suprimento. Alguns especularam que melhores oportunidades financeiras em outros lugares poderiam ter estado no centro do processo de tomada de decisão. Seria um eufemismo dizer que esta questão continua a afligir um ambiente de cadeia de suprimentos já desafiado, onde escassez local, nacional e internacional continuam a ser a regra em vez da exceção. A maioria de nós fica grata quando o fim do mês chega, e nossas necessidades de produto foram amplamente atendidas.

Duas Disrupções Extremas

Estes são dois exemplos muito extremos de disrupções na cadeia de suprimentos farmacêutica, que continuam a afetar nossa indústria. Alguns podem descartar o alarme e focar na redução de escassez de medicamentos relatada de um pico de 251 anualmente em 2009 para um mínimo mais recente de 54 durante 2018. No entanto, ainda é uma questão que requer atenção máxima, devido a custos significativos e potencial detrimento aos resultados dos pacientes.

Como Chegamos Aqui? Causas Raiz

A Força-Tarefa de Escassez de Medicamentos da FDA publicou "Escassez de Medicamentos: Causas Raiz e Soluções Potenciais" em outubro de 2019. O relatório identificou vários fatores que frequentemente convergem para criar uma situação de escassez, incluindo:

• A falta de incentivos para fabricantes produzirem medicamentos de baixa margem,
• O mercado falhando em reconhecer e recompensar fabricantes com controle de qualidade robusto, e
• Questões regulatórias e logísticas que impedem a recuperação do mercado após uma escassez.

A Convergência de Fatores

A convergência desses fatores infelizmente se tornou cada vez mais comum. O ambiente de contratação para medicamentos, particularmente de uma perspectiva de organização de compras em grupo (GPO), recompensa o produto de menor preço. Geralmente não há obrigação contratual para um GPO permanecer com um fornecedor se o mercado for subvalorizado por um concorrente. Uma corrida constante para o fundo, precipitada pela busca de hospitais e sistemas de saúde para cortar custos, reduz preços a um ponto onde investir na remediação de questões como desafios de manufatura ou escassez de matérias-primas não é financeiramente viável para o fabricante. É aqui que margens baixas se intersectam com a falta de incentivos de mercado para controle de qualidade robusto.

Perspectiva Oncológica

Peter Adamson, presidente do Grupo de Oncologia Infantil (COG), publicou uma carta à comunidade de câncer infantil para aumentar a conscientização sobre a crise da vincristina. Adamson aponta que escassez de medicamentos no mercado livre dos EUA têm sido de maior impacto do que as vistas em outros mercados ao redor do mundo. Ele argumenta que a lucratividade diminuída dos produtos genéricos disponíveis, especialmente genéricos oncolíticos como a vincristina, criam incentivos reduzidos para fabricantes no modelo capitalista centrado em custo de aquisição dos EUA. Diferente de fabricantes de medicamentos de marca que geram receita substancial de alguns produtos-chave, fabricantes genéricos capturam receita mínima de muitos produtos menores que frequentemente atingem lucratividade máxima logo após a expiração da patente do inovador. A crescente competição de preços de múltiplos entrantes disputando participação de mercado erosiona receitas, levando à descontinuação de produtos que não conseguem contribuir para o resultado final do fabricante.

Barreiras Regulatórias Pós-Escassez

Uma vez que uma escassez ocorreu, obstáculos regulatórios da FDA para entrada no mercado retardam a recuperação ou a param completamente. Pode levar entre três e cinco anos para obter uma aplicação abreviada de novo medicamento (ANDA) através da FDA, se os fabricantes sentirem que há margem suficiente a ser ganha e houver ingredientes farmacêuticos ativos (API) ou produtos químicos brutos suficientes disponíveis para suportar a produção.

Soluções Multissetoriais

A Força-Tarefa da FDA corretamente identifica que a solução geral para o problema de escassez de medicamentos precisará vir de uma variedade de frentes — setor público (governo), setor privado (GPOs e provedores) e fabricantes. De interesse são as soluções do setor privado que foram propostas e estão atualmente ativas no mercado.

O Que Isso Significa para Mim?

Novas escassezes de medicamentos continuam a aumentar, com potencial para crescimento ano a ano exceder 27%. O Relatório da Força-Tarefa de Escassez de Medicamentos da FDA insta partes interessadas de saúde a começarem a entender os fatores contribuintes de escassez de medicamentos, e caracterizar seu impacto para "apoiar estratégias de setor privado e público para prevenir ou mitigá-las no futuro." Identificar o impacto de escassez de medicamentos das perspectivas clínica, financeira e humanística é crítico para apoiar um maior entendimento de soluções potenciais.

Impacto Clínico Comprovado

Escassez de medicamentos oncológicos gerou atenção substancial em publicações de mídia e entre formuladores de políticas, devido ao potencial de resultados que ameaçam a vida quando disrupções ocorrem na disponibilidade de regimes de tratamento comuns que não têm alternativas viáveis (ex: vincristina). Um estudo de Hedlund et al. avaliou a disrupção do agente oncolítico genérico citarabina no recebimento e pontualidade do tratamento de indução para Leucemia Mieloide Aguda (LMA). Usando um design de coorte retrospectivo, um total de 1.568 pacientes foram perfilados para tempo de recebimento de quimioterapia de indução hospitalar e tempo até a primeira dose. Pacientes diagnosticados durante uma grande escassez de citarabina tiveram 47% menos probabilidade de receber quimioterapia hospitalar dentro de 14 dias do diagnóstico.

Mortalidade por Escassez de Norepinefrina

Em um estudo conduzido por Vail e Associados, que avaliou taxas de mortalidade entre pacientes com choque séptico devido a uma escassez de norepinefrina, mortes hospitalares aumentaram 3,7% em hospitais experimentando escassez de norepinefrina. Comentários conclusivos dos autores forneceram resultados de tendência que sugeriram que pacientes com choque séptico afetados pela escassez de norepinefrina foram mais comumente prescritos fenilefrina, resultando em maior mortalidade hospitalar.

Mortes Documentadas

Fox e colegas compartilharam uma perspectiva clínica descrevendo o dano criado pela falta de medicamentos ou uso de alternativas inferiores, resultando em mais de 15 mortes documentadas.

Impacto Financeiro: Preços e Custos

Controvérsia pública também cresceu sobre o padrão de picos ultrajantes em preços de medicamentos genéricos, frequentemente como resultado de escassez de medicamentos. À medida que a competição de mercado é reduzida durante uma escassez, também é a necessidade de preços competitivos, levando a aumentos rápidos de preços e clamor de mercado. Foi documentado que escassez de medicamentos pode contribuir com $230 milhões adicionais em custos anuais de medicamentos, mais de $400 milhões em especulação de preços de fornecedores, e estimados $216 milhões em custos de mão de obra nacionalmente.

Impacto Humanístico

Embora a literatura esteja repleta de exemplos descrevendo o ônus clínico e financeiro de escassez de medicamentos, poucos estudos exploram o impacto humanístico em provedores e pacientes. Alpert e Jacobson publicaram recentemente um exame do uso de quimioterapia ambulatorial durante períodos de escassez de medicamentos, comparado aos meses antes e depois de uma escassez resolver. Suas descobertas revelaram que escassez de medicamentos criou menos custos clínicos ou financeiros comparados aos custos de pessoal e psicológicos que não foram adequadamente ou totalmente medidos no estudo.

Evidência Avassaladora

Há evidência avassaladora de que escassez de medicamentos causa danos clínicos e financeiros significativos aos pacientes. É imperativo que soluções viáveis sejam totalmente examinadas para começar o processo de eliminar ou diminuir o impacto devastador na sociedade.

O Governo Está Realmente Ajudando?

O governo federal tornou-se mais engajado em atividades projetadas para prevenir e mitigar escassez de medicamentos. A Força-Tarefa de Escassez de Medicamentos da FDA, em colaboração com o Centro Duke Margolis para Políticas de Saúde, hospedou um fórum público intitulado "Identificando as Causas Raiz de Escassez de Medicamentos e Encontrando Soluções Duradouras" em novembro de 2018. Diálogo deste fórum, combinado com temas descobertos durante sessões de escuta conduzidas durante o outono de 2018 e um docket público aberto, levaram à criação do entregável final da Agência, o mencionado "Escassez de Medicamentos: Causas Raiz e Soluções Potenciais", culminando um esforço de um ano para categorizar a epidemia de escassez de medicamentos nos Estados Unidos.

Legislação MEDS Act

Legisladores também começaram a abordar a necessidade de prevenir ou mitigar as consequências devastadoras de escassez de medicamentos. Senadores Susan Collins do Maine e Tina Smith de Minnesota introduziram o Mitigating Emergency Drug Shortages (MEDS) Act. Ele focaria o Congresso em:

• Expandir vias de aprovação e incentivos para manufatura de produtos impactados por escassez;
• Melhorar coleta de dados pela FDA sobre práticas de manufatura, localizações e planos de contingência de manufatura;
• Aumentar a carga sobre fabricantes de medicamentos para submeter informações de fundo no caso de uma escassez de medicamentos;
• Expandir critérios para inclusão na lista de escassez da FDA (importante para ganhar acesso a medicamentos manipulados em tempos de escassez), e
• Melhorar colaboração interagências sobre atividade governamental e impactos potenciais em escassez de medicamentos.

Apoio da Indústria

Esta legislação abrangente recebeu apoio de muitos grupos da indústria, incluindo Associação Americana de Hospitais, Sociedade Americana de Anestesiologistas, Sociedade Americana de Oncologia Clínica, Sociedade Americana de Farmacêuticos de Sistemas de Saúde, e Instituto para Práticas Seguras de Medicamentos. Também ecoa muitos dos temas encontrados no relatório da Força-Tarefa de Escassez de Medicamentos da FDA, incluindo foco expandido em compartilhamento de dados, planejamento de risco e melhoria de incentivos para fabricantes com produção de alta qualidade de itens impactados por escassez.

Modelos de Solução

Vários modelos para abordar escassez de medicamentos foram propostos. No momento desta escrita, existem alguns modelos selecionados que emergiram como soluções viáveis.

Modelo de Acesso Pago (Paid Access Model)

O Modelo de Acesso Pago é caracterizado por um grupo central de instalações ou sistemas de saúde que pagam um prêmio para ter o direito de comprar medicamentos selecionados que estão comercialmente disponíveis, ou são desenvolvidos e fabricados pela associação como uma coalizão. O grupo central de membros geralmente teria voz na determinação de quais medicamentos são alvo para compra ou manufatura. Os membros desta organização de compras carregariam um nível de compromisso de comprar através dos canais designados pela organização. Além destas características fundamentais, há espaço para muita variabilidade em termos de taxas de membros, igualdade de membros, critérios para alvo de medicamentos, níveis de compromisso e manufatura versus parceria com fabricantes.

Civica Rx: O Caso Mais Conhecido

Executivos da Intermountain Healthcare em Salt Lake City, Utah criaram o Projeto Rx em janeiro de 2018 como um framework introdutório para um fabricante de medicamentos de propriedade de provedores, especificamente projetado para combater escassez de medicamentos e custos farmacêuticos crescentes. Setembro de 2018 viu a transformação do conceito inicial do Projeto Rx no altamente divulgado, sem fins lucrativos, fabricante de medicamentos genéricos Civica Rx. Participação e financiamento de sete sistemas de saúde-chave e três grandes filantropias permitiram à Civica Rx explorar a meta elevada de produzir mais de 14 medicamentos genéricos administrados em hospital até o final de 2019. A Civica Rx propôs engajar na manufatura direta de medicamentos genéricos, ou subcontratar a manufatura de medicamentos genéricos a outras organizações aprovadas pela FDA.

Crescimento e Parcerias da Civica Rx

A Civica Rx viu crescimento em membros de sistemas de saúde e parcerias da indústria desde o lançamento inicial em 2018. Doze sistemas de saúde adicionais juntaram-se às fileiras da Civica Rx como membros fundadores em janeiro de 2019. No final daquele mês, a Civica Rx havia levantado mais de $160 milhões em financiamento de seus membros.

A Civica Rx anunciou parcerias com Xellia Pharmaceuticals, Exela Pharma Sciences e Hikma para produzir vancomicina, daptomicina, bicarbonato de sódio, heparina, naloxona, dexametasona, glicopirrolato, proclorperazina, ondansetrona, morfina, metoprolol e outros seis produtos injetáveis. Enquanto a Civica Rx se comprometeu a enviar 11 produtos nomeados, o status real de envio não pode ser confirmado neste momento. Os seis produtos injetáveis restantes prometidos não foram anunciados, deixando a Civica Rx aquém de suas projeções de lançamento de produtos de 2019.

Desenvolvimentos Recentes

Janeiro de 2020 viu uma série de anúncios da Civica Rx, incluindo uma parceria com Thermo Fisher para explorar manufatura de medicamentos, um apelo a outros fabricantes para doar ANDAs não utilizados, e uma parceria de $55 milhões com planos BCBS buscando alternativas genéricas de baixo custo para seus pacientes de planos de saúde. Com lançamentos de produtos esperados para começar em 2022, a Civica Rx está focada em construir um jogo de longo prazo pesado em investimento para abordar escassez de medicamentos e aumentos de preços que podem depender da generosidade de fabricantes, em um mercado que não demonstrou previamente munificência aberta.

Preocupações com Modelo de Marca Própria

A Civica Rx lançou produtos atualmente comercializados sob marca própria Civica Rx e Código Nacional de Medicamentos (NDC) privado, com a intenção declarada de vender os produtos a um único ponto de preço para todos os membros. Sem um ponto de preço 340B único e com preocupações sobre produtos de marca própria tipo GPO, os produtos da Civica Rx podem não ser elegíveis para inclusão no programa federal de desconto de medicamentos 340B. À medida que a Civica Rx continua a produzir versões de marca própria de produtos comercialmente disponíveis, eles podem começar a ser classificados como um GPO de propriedade de provedores, sem fins lucrativos.

Mudança de Narrativa

A Civica Rx mudou a narrativa nos EUA sobre escassez de medicamentos. Clínicos e sistemas de saúde não se sentem mais impotentes, e têm esperança por uma solução melhor. O que resta a ver é se a promessa de uma empresa de medicamentos sem fins lucrativos, de propriedade de provedores, pode produzir a visão elevada que foi apresentada. Uma preocupação-chave para este tipo de modelo é o custo para reinventar infraestrutura e a eficiência econômica do modelo que demonstra o verdadeiro valor do investimento na organização.

Modelo de Compromisso Compartilhado (Shared Commitment Model)

O modelo de compromisso compartilhado alavanca uma organização existente, como um GPO ou qualquer outro grupo de organizações alinhadas, para estabelecer infraestrutura para o benefício da membresia. Requer que os participantes sejam altamente comprometidos com a compra de produtos selecionados através de seus canais designados. A organização poderia limitar ou eliminar taxas de membresia ou investimento alavancando infraestrutura existente e expertise administrativa da organização matriz, adicionando apenas equipe incremental conforme necessário. Finalmente, este modelo busca fazer parceria com fabricantes existentes para ajudá-los a entrar, ou permanecer em, um mercado terapêutico particular em vez de se tornar um fabricante em si. Como no modelo de acesso pago, as nuances operacionais e estratégicas podem variar além destas características centrais.

Premier Inc. e o Programa ProvideGx

A Premier Inc., um GPO nacional, reconheceu a necessidade crescente de hospitais membros abordarem escassez de medicamentos. O Programa ProvideGx foi criado para expandir relacionamentos estratégicos inovadores com fabricantes farmacêuticos selecionados, para aumentar competição de mercado, criar uma cadeia de suprimentos farmacêutica estável, ajudar a aliviar escassez de medicamentos e mitigar preços irracionais para suas instituições membros.

Funcionamento do ProvideGx

A participação no programa ProvideGx é gratuita para todos os membros da Premier. O programa inclui um comitê de 21 membros representando uma variedade de sistemas de saúde membros da Premier, que avaliam escassez de medicamentos e ajudam a guiar a seleção de medicamentos alvo. Desde sua criação, o ProvideGx cresceu para representar mais de 1.000 hospitais e tem como alvo uma lista inicial de 60 medicamentos em escassez que representam mais de 100 apresentações individuais atualmente listadas como alvos nacionais de escassez. Compromissos compartilhados entre seus membros, fornecedores farmacêuticos, distribuidor alvo e equipe da Premier criaram um ambiente colaborativo onde todos que contribuem compartilharão o sucesso final do programa.

Membros se comprometem a um mínimo de 65% do volume histórico de compras para medicamentos que escolhem pedir através do programa. Fornecedores trabalham diretamente com a equipe de contratação de farmácia da Premier para avaliar alvos, identificar necessidades de inventário, desenvolver "estoque de segurança", e obrigar remédios de falha de fornecimento para hospitais participantes. FFF, o distribuidor primário para todos os medicamentos alvo, então se compromete a fornecer acesso pronto a todos os produtos ProvideGx para membros participantes a preços relevantes, incluindo 340B e custo de aquisição por atacado (WAC).

Resultados Concretos

A Premier recebeu mais de 46 cartas de participação para o programa até o momento, e lançou 18 produtos, incluindo cisteína, bicarbonato de sódio, metoprolol, lidocaína, difenidramina, tiamina e várias seringas pré-preenchidas. Uma linha de seringa de emergência — que inclui cloreto de cálcio, epinefrina, fitonadiona, bicarbonato de sódio, atropina, dextrose e lidocaína — está sendo atualmente emitida para membros participantes.

O Que Vem a Seguir?

Escassez de medicamentos aumentou nos últimos anos, ameaçando a segurança do paciente. Clamor público gerou interesse significativo em encontrar soluções viáveis para limitar e mitigar escassez críticas. Não obstante esforços melhorados de relatórios e benchmarking governamentais, modelos de membresia premium, ou modelos de compromisso compartilhado, o problema de escassez de medicamentos não será rápida ou facilmente superado. Cada solução demonstra forças e fraquezas:

Fator contribuinte para Escassez	Modelo de Compromisso Compartilhado (ex: ProvideGx)	Modelo de Acesso Pago (ex: CivicaRx)	FDA
Medicamentos de Baixa Margem	Criar contratos com fabricantes existentes para medicamentos de escassez a um "Ponto de Preço Sustentável"	Tornar-se um fabricante de medicamentos "sem fins lucrativos" onde margens positivas não são o foco	NA
Mercado não recompensa fabricantes por investir em qualidade	O Ponto de Preço Sustentável teria margem suficiente para permitir fabricante reinvestir em processos de qualidade	Ao possuir a manufatura, a Civica presumivelmente seria capaz de colocar a ênfase apropriada em qualidade sem preocupação com margem.	FDA precisa de melhor consciência do impacto de mercado de paralisações de manufatura e/ou quarentenas de lote. Estão causando mais mal do que bem?
Falta de conhecimento sobre locais de produção de farmacêuticos-chave	Através do processo de due diligence de vetar parceiros potenciais para medicamentos de escassez, ProvideGx teria esta informação	Antes de decidir fabricar um dado medicamento, a Civica pesquisaria jogadores de mercado existentes	FDA trabalhando em banco de dados que incluiria não apenas quais empresas estão produzindo um medicamento, mas em quais plantas
Desafios logísticos e regulatórios para recuperação de disrupções de mercado	Processo de contratação inclui fabricantes concordando com certo nível de "estoque de segurança" reserva para isolar contra disrupções de mercado	Produziria volume excedente para manter estoque de segurança para membros para isolar contra disrupções de mercado	Propostas legislativas existem que acelerariam o processo de aprovação da FDA para fabricantes adicionais entrarem no mercado para um medicamento de escassez crítica

Avaliação Objetiva Necessária

Enquanto algumas soluções de mercado são mais hábeis em usar canais de mídia e marketing para expandir o alcance de sua mensagem, uma avaliação objetiva das alternativas é crítica para desenvolver um entendimento de qual solução está melhor situada para fornecer alívio de curto e longo prazo contra escassez de medicamentos nos EUA.

Responsabilidade Compartilhada

À medida que mais e mais americanos acordam a cada dia confrontados com a realidade de que seus medicamentos de sustentação de vida ou salva-vidas podem não estar disponíveis, torna-se uma responsabilidade compartilhada desafiar o status quo, e descobrir novas estratégias que funcionarão para proteger a saúde do país.

Jessica Daley é vice-presidente de Serviços Comerciais de Farmácia e Cadeia de Suprimentos HC no Centro Médico da Universidade de Pittsburgh. Gregory Strohs é diretor corporativo de farmácia no AdventHealth em Altamonte Springs, Flórida. Alan Mutnick é diretor de sourcing estratégico para farmácia no Memorial Healthcare System em Hollywood, Flórida.